护理会诊记录的书写需要规范、详实，以确保信息的准确传递和后续护理工作的有效性。以下是具体书写规范及示例：

一、记录结构

基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断信息等。

会诊目的

明确说明会诊的具体目标，如“指导压力性损伤护理”“讨论急性病情变化”等。

患者病情描述

概述患者当前病情、生命体征、异常表现及已实施的诊疗措施。

护理问题与难点

列出需重点关注的问题及解决的难点，如“患者意识障碍的护理风险”“术后伤口渗液处理”等。

护理干预措施

提出具体的护理计划，包括措施内容、实施时间、预期效果等。

会诊结论与建议

总结讨论结果，提出改进建议，并由会诊人员签名确认。

二、书写规范

语言要求

- 简洁明了，避免模糊描述，如“患者神志清楚”可改为“患者意识清醒，对光反射灵敏”。

- 使用专业术语，如“压疮分期Ⅱ期”需完整标注分期标准。

格式要求

- 采用表格形式，分栏记录各项内容，确保清晰易读。

- 页眉注明“护理会诊记录”，右上角标注会诊日期、时间及会诊类型（科间/急诊等）。

时效要求

- 普通会诊需在24小时内完成；

- 急会诊需在10分钟内响应。

三、示例参考

压力性损伤护理会诊记录

| 序号 | 项目 | 内容 | 备注 |

|------|--------------------|----------------------------------------------------------------------|--------------------|

| 1| 基本信息 | 患者李某某，女，53岁，压疮Ⅱ期，住院号20121000 | |

| 2| 会诊目的 | 指导压疮护理，预防进一步损伤 | |

| 3| 病情描述 | 患者意识障碍1小时，遵医嘱使用甘露醇降颅压| 急性病情变化处理 |

| 4| 护理问题 | - 压疮渗液风险

意识障碍患者自我保护能力差 | |

| 5| 干预措施 | - 定时翻身预防压疮

提供安全防护措施 | |

| 6| 会诊结论 | 需加强基础护理，定期评估压疮进展 | |

四、注意事项

真实性与保密性

记录需客观真实，避免主观臆断；涉及隐私信息需严格保密。

规范性审核

会诊单需经护士长审核签字后方可执行，确保责任明确。

动态更新

患情变化需及时记录并调整护理计划，形成连续性记录。

通过规范书写，可有效提升护理质量，保障患者安全。