会诊记录是医疗过程中重要的诊疗文件，需规范书写以确保信息准确性和诊疗有效性。以下是会诊记录的规范书写方法及注意事项：
一、会诊记录的组成
申请会诊记录 - 患者基本信息：姓名、性别、年龄、科别、病区号、床号、入院日期、住院号等。 - 病情描述：简要说明患者当前病情、已实施的诊疗措施及存在的疑难问题。 - 会诊目的：明确请求协助的具体问题（如诊断、治疗建议等）。 - 申请医师签名：确认申请真实性。
会诊意见记录
- 会诊医师信息：姓名、科别/医疗机构名称、会诊时间。 - 会诊意见：针对申请问题提出的诊断、治疗建议或进一步检查方案。 - 记录时间：会诊结束后即刻完成。
二、书写规范要求
格式规范
- 使用专用会诊单，包含患者基本信息、会诊目的、会诊内容等结构化字段。 - 日期需精确到年月日时分，确保时效性。
内容要求
- 病情描述： 客观、简洁，突出关键症状、体征及辅助检查结果（如AST、ALT异常、CT表现等）。 - 诊疗建议
三、时间要求
常规会诊：需在会诊申请发出后48小时内完成。- 急会诊：需在10分钟内到场并立即完成记录。
四、注意事项
信息准确性：
确保患者身份、病情描述与病程记录一致。2. 连续性：在病程记录中详细说明会诊意见的执行情况。3. 规范性：使用医学术语，避免模糊表述（如“明显改善”“略有缓解”需量化）。
五、示例参考
会诊记录范文（急会诊）：
患者男性，38岁，因车祸致肝挫伤、腹腔积液、右股骨干骨折入院。目前AST、ALT显著下降但黄疸加重，总胆红素升高。建议立即行肝脏功能监测及手术探查，同时抗感染治疗。
通过规范书写会诊记录，可提高诊疗效率，保障患者安全。实际应用中需结合科室具体要求调整格式，但核心要素（如时效性、准确性）需始终遵循。
